O Caso Benício: O que ninguém está discutindo?

Eu sou colunista, mas no passado já trabalhei em um hospital. Além disso, sou casada com um médico com mais de 25 anos de experiência, que teve inúmeros plantões e já viu de tudo.
Nos últimos anos, vimos uma democratização dos cursos na área da saúde: a liberação indevida de inúmeras faculdades de medicina, faculdades sem capacidade técnica para formar bons profissionais.
Seguindo o mesmo ritmo, o mesmo ocorre com os demais cursos na área da saúde, alguns que jamais deveriam ter sido liberados para a modalidade on-line e que, no entanto, o foram.
Em resumo, nos últimos anos, tivemos uma queda drástica na qualidade dos profissionais de saúde que estão sendo inseridos no mercado.
O Caso Benício escancara uma sucessão de erros sistêmicos que vão desde o RH do hospital até os técnicos de enfermagem; o caso envolve todos.
Quando todos focam em crucificar a médica, não estão buscando justiça, e sim vingança. Afinal, a justiça é pautada em fazer com que quem errou pague, quem poderia ter evitado e não evitou também responda, e, ainda, em evitar que o erro volte a acontecer.
Vamos entender por que foi um erro sistêmico:
1. O hospital contrata uma pessoa que não é especialista para atender na pediatria. Isso ocorre porque o hospital não quer pagar o valor de um especialista.
2. O hospital erra quando, na urgência, coloca profissionais que não têm experiência e formação em urgência e emergência — e isso resume a equipe inteira.
3. A médica avisa a mãe que será feita nebulização com adrenalina, mas prescreve intravenosa. Pode ter havido erro do sistema, porém a médica não confere antes de assinar a prescrição, cometendo o erro ao não seguir o protocolo de dupla checagem.
4. A adrenalina intravenosa é feita em casos de parada cardiorrespiratória. Em um adulto, seria uma dosagem de 1 ml. No Benício, foram aplicados 3 ml, uma dosagem cavalar.
5. Outro erro é cometido quando a medicação passa pela farmácia, que a libera sem fazer a checagem obrigatória, sendo ela uma medicação de alto risco.
6. A medicação chega na enfermagem nas mãos de uma técnica inexperiente, e ficou claro em seu depoimento e entrevista que, além de inexperiente, ela não estudou ou não teve um bom preparo para atuar onde estava.
Destaco o ponto mais grave desse caso, ao qual poucos estão dando a devida importância. A técnica foi informada por uma colega que a prescrição estava errada e que ela não deveria aplicar daquela forma, pois colocaria a vida da criança em risco. Ela promete que não vai aplicar assim, mas decide por sua conta e risco aplicar e colocar a vida do menino em risco.
Por que esse é o ponto mais grave desse caso? Porque, no erro, não há ciência de que a morte possa ocorrer; não há intenção. Neste caso, a técnica foi informada do erro, alertada do risco e, mesmo assim, o aplica. Aqui, vemos um outro comportamento: um comportamento intencional. E isso não pode passar batido.
Na entrevista que ela deu após o seu depoimento, vimos um comportamento frio, debochado e o tempo todo culpando a médica. Que a médica tem culpa, todos sabemos, mas o deboche e a insistência em se livrar de qualquer resquício de culpa chamam a atenção de quem acompanha.
Ressaltamos estes fatos para pontuar que, em um caso como este, o erro é sistêmico. No entanto, o problema não está só nos erros, mas em uma nítida falta de organização do hospital e total falta de perícia de todos os profissionais ali presentes. Não há engajamento entre a equipe, e isso é fundamental em um lugar onde o objetivo é salvar vidas.
Quando falta conhecimento, sobram arrogância, prepotência e desumanização.
Que a família encontre consolo e, na medida do possível, possa superar essa terrível perda!